据调查报告，涉事工程为华富村东、西区旧住宅区改造项目01-03地块1-5#、12#塔楼门窗幕墙工程。其建筑设计企业为深圳市福田福华建设开发有限公司，代建单位为华润（深圳）有限公司，监理单位为深圳市合创建设工程顾问有限公司（以下简称“合创顾问公司”），施工总承包单位为中国建筑第五工程局有限公司（以下简称“中建五局公司”），实施工程单位为深圳广晟幕墙科技有限公司（以下简称“广晟幕墙公司”），劳务单位为深圳市强信建筑劳务有限公司（以下简称“强信劳务公司”）。

  2023年8月18日7时20分许，幕墙工程的劳务实施工程人员罗某乙、罗某东在幕墙班组班组长曾某乙安排下，到华富村东、西区旧住宅区改造项目x号塔楼50层屋面钢结构花架上进行铝板收边收口补打胶工作。当日8时许，罗某东在花架西侧角落完成局部作业，准备变更作业地点从花架爬下，先行解开安全带挂钩，随后从花架滑落，导致其从50层屋面钢结构花架上坠落至地上二层平台。当时，曾某乙听到一声呼叫，发现罗某东从花架上消失，疑似坠楼，当即从50层一路往下寻找，在2层平台发现罗某东已死亡。

  本起事故发生直接原因是实施工程人员高处作业时违规解开安全带，作业现场未设置安全防护栏杆和人员专用上下通道等安全防护设施，安全绳设置不合规。具体分析如下：

  施工人员罗某东安全意识淡薄，未对作业危险有害因素进行相对有效辨识，爬下旧住宅区改造项目x号塔楼50层屋面钢结构花架前，违规松开安全带挂钩。

  （1）作业场所未按着建筑施工作业规范要求，设置不低于1.2米的防护栏杆，并未采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，只是缠绕钢丝绳作为安全带系挂点。

  （2）作业场所未按着建筑施工作业规范要求，设置专门的上下通道，供实施工程人员上下。

  （3）安全带系挂点设置于作业面下方，造成实施工程人员安全带“低挂高用”，违反安全带“高挂低用”的作业规定。

  经向深圳市气象局了解，2023年8月18日7时到8时期间，深圳市国家气候观象中心公园自动气象站小时累计雨量为4.9毫米，小时最大风速为1.1米/秒。在当时的气象条件下，楼顶作业面较为湿滑。

  2. 施工单位项目安全管理人员安全检查不到位，高处作业安全风险隐患整改不到位；

  （一）中建五局公司，系总承包工程项目施工单位。其施工范围不包括事发幕墙工程，事发幕墙工程单独办理了施工许可。中建五局公司、华润（深圳）公司与广晟幕墙公司签订《施工安全管理协议》且在实际施工管理过程中对幕墙工程实施工程单位履行了总承包安全管理职责。其在安全检查中发现了幕墙施工作业人员的违规行为，但未跟踪督促广晟幕墙公司消除坡屋面临边高处作业存在的安全隐患等问题。在本起事故中，该单位对事故发生单位安全管理不到位，未及时督促相关单位消除事故隐患。事故发生后，该单位项目现场负责人向事发单位提供了用于转移尸体的车辆，对事发现场进行了围蔽，对事故发生情况清楚知悉。虽然现场人员向该单位的深圳分公司主要负责人报告了事故，但该单位一直未向有关政府部门报告。

  （二）广晟幕墙公司，系总承包工程分包单位。自2023年5月份起，广晟幕墙公司在中建五局整体项目拆除现场屋面安全防护设施后，仍有施工需求的情况下，未在事发作业坡屋面设置临边四周防护栏杆、挡脚板、安全带母索等安全防护设施的情况下违规作业，未及时制止施工人员安全带“低挂高用”、未按规则使用安全带等违规行为。事故发生后，现场人员向单位主要负责人报告了事故，但该单位一直未向有关政府部门报告。

  （三）强信劳务公司，系总承包工程劳务分包单位。在坡屋面临边四周均未设置防护栏杆、未设置挡脚板、未设置安全带母索的情况下，仍组织工人违规使用“低挂高用”安全带实施屋面补胶作业，未及时发现并制止工人违规解除安全带挂钩的行为。事故发生后，现场人员向单位主要负责人报告了事故，但该单位未向有关政府部门报告。

  （四）合创顾问公司，系总承包工程监理单位。发现现场在高空防护拆除后，存在高处坠落事故安全隐患，在8月16日起草了《工程联系单》，指出现场存在的问题，要求各单位整改到位后方可复工，但该单位直至8月18日才将《工程联系单》发给各施工单位，未起到督促各施工单位整改隐患的作用，未能有效制止现场存在安全隐患的施工活动，未报告主管部门、工程质量安全监督机构处理。

  调查报告显示，中建五局公司深圳分公司安全总监黄某、中建五局公司总承包工程项目副经理王某、总承包工程安全总监邱某章、深圳广晟幕墙科技有限公司幕墙工程生产经理兰某杨、安全主任罗某甲已被市公安局福田分局刑事拘留。

  中建五局公司对事故发生单位安全生产工作管理不到位，未及时督促相关单位消除事故隐患。同时，对发生在总承包工程项目施工区域内的事故，未及时向有关政府部门报告事故，被建议处理。

  中建五局公司深圳分公司总经理杨某瑞瞒报事故，被建议处罚。总承包工程项目经理彭某波未督促安全管理人员跟踪排查并消除坡屋面临边高处作业的安全风险隐患和人员违规作业，被建议依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。总承包工程安全总监邱某章发现广晟幕墙公司在屋面高处作业未系挂安全带的隐患后未对屋面高处作业缺乏保护措施提出整改要求，且未制止工人违规作业，被建议依法暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

  另外，深圳广晟幕墙科技有限公司、深圳市强信建筑劳务有限公司、深圳市合创建设工程顾问有限公司三家企业以及它相关负责人均被建议予以处罚。

  凡在坠落高度基准面2米以上(含2米)的可能坠落的高处进行的作业，都称为高处作业。

  即孔、洞口旁的高处作业。包括在2米及2米以上的桩孔、沟槽与管道孔洞等边沿作业。若保护措施落实不到位，会造成作业人员从高处坠落。若物体从洞口坠落，还会伤及下方人员。

  即借助建筑结构、脚手架、梯子或其他登高设施，在攀登条件下进行的高处作业。由于没作业平台，作业人员只能在可借助物上作业，作业难度大，危险性大。

  即在周边临空状态下进行的高处作业。其特点是操作人员在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行作业，危险性很大。

  即在施工现场的上下不一样的层次，于空间贯通状态下一起进行的高处作业。在交叉作业中，若高处作业时不慎碰掉物料，失手掉下工具或吊运物体散落，都可能砸到下方的作业人员，发生物体打击事故。